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【市医保局】巧用大数据,守好百姓救命的“钱袋子”

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近日,我市某医院因发生医保违规行动被查处。该医院是我市医保定点医疗机构。在日常经营的过程中,医院将患者的自费康复项目串换成医保可报项目,并存在挂床住院、无处方权医生冒用他人工号等违规行动,共造成医保基金损失12.37万元。市医保部门依据《皇冠体育网址基本医疗和生育保险定点医疗机构服务协议》,暂停该医院的医保服务协议2个月,并责令该医院退还医保基金12.37万元,协议处罚37万多元。


“医保基金是人民群众的‘看病钱’‘救命钱’,欺诈骗取医保基金不仅侵害人民群众的切身利益,而且挤占公共医疗资源。”市医疗保障局医疗保障风险防控中心相关负责人说,近年来,市医保局以党风廉政建设为引领,强化医保基金风险防控,不断优化基金安全监管工作机制,常态化开展定点医疗机构现场检查、病例审查、走访调查、自查自纠、专项行动、突击检查等工作。同时,对执法人员开展党政纪律培训,要求廉洁奉公。


为防控医保基金风险,市医保局强化大数据运用,通过导出医保住院医疗机构住院结算数据,对关键指标进行梳理、分析与比对,全力寻找基金风险点。目前,共导出辖区内23家医保住院医疗机构住院数据26103条,发现住院区域集中、住院频次高等基金风险点2个;还对抽取的住院病历开展逐份剖析和集中审查,排查不合理检查、用药、治理等问题。


去年,全市共警示约谈定点医药机构17家,处理定点医药机构31家,其中暂停服务协议9家、告诫并限期改正22家;移送司法机关6起。全年共追回医保基金818.25万元。


在打击意外伤害欺诈骗保专项行动中,检查人员还发现,许多市民缺乏保护医保基金的意识,以及相关的法律知识。在近年来的案件中,不少参保人在被雇佣的过程中受伤,却以“无第三方责任”的意外伤害事实刷卡办理报销,骗取医保基金,因此被刑事处罚。


市医疗保障局提醒市民,不要出借医保卡,不要冒名就医、配药,不要涂改、伪造、变造医疗文书骗取医保待遇,不要参与医保结算后返利、返现等,共同维护医保基金,守好大家救命的“钱袋子”。



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